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液氮冷冻治疗骨巨细胞瘤48例报告

  本文报告48例骨巨细胞瘤,用病灶彻底刮除、液氮灌注冷冻及自身髂骨植骨治疗。经随访2年3个月~17年4个月,取得好的效果。

  关键词 骨巨细胞瘤;病灶彻底刮除;液氮灌注冷冻

  骨巨细胞瘤是一种常见的进行性破坏的原发骨肿瘤。常用的治疗方法多种,但术后复发、恶变、转移及至死亡者屡有报道。因此,努力探索更好的治疗方法,是当前和今后的迫切任务。国外Marcove(1973)最早应用液氮治疗骨巨细胞瘤,国内于1977年也报道了这种治疗方法[2]。我科从1978~1995年对经病理证实的骨巨细胞瘤48例行液氮冷冻手术治疗,取得满意效果。介绍如下。

  1 临床资料

  本组48例中男32例,女16例。年龄24~66岁间,平均年龄42岁。左侧肢体31例,右侧17例。发病部位以膝关节附近最多,其中股骨下端19例,胫骨上端24例,其他股骨上端2例胫骨下端、肱骨及桡骨远端各1例。病理按Jette氏三级分法:Ⅰ级10例,Ⅱ级14例,Ⅲ级24例。治疗方法与结果,所有病例均行病灶彻底刮除,用液氮经漏斗直接灌入肿瘤残腔冷冻治疗,后取自身髂骨植骨,石膏固定。随访时间最短2年3个月,最长17年4个月。结果病变愈合,患肢功能正常者40例;病变复发再次刮除冷冻植骨愈合6例,患者高度恐癌截肢1例,合并股神经瘫1例,3个月后逐渐恢复正常。

  2 操作方法

  切口远离主要血管神经干走行部位,充分松动与牵开周围组织,并用多层干纱布或棉垫保护之,病灶开窗选骨壁最薄处,窗口向上,彻底刮除病变,充分止血,特别要把残腔内的积血清除干净。若在病灶清除时刮穿残腔骨壁,则用干纱布或棉填塞缺口,用灌注法将液氮经漏斗直接注入肿瘤残腔内。每次治疗需3个冻融期,冷冻5~10分钟,间隔20分钟,使其自然复温。倘若病灶腔较大,出血较多,亦可采用冷冻—刮(切)除—冷冻的方式进行。取自身髂骨植骨。术后2周拆线,石膏固定。

  3 讨论

  3.1 病例选择

  无论骨巨细胞瘤的病理级别,对长管状骨的巨细胞瘤,只要肿瘤未侵入软组织,均采用灌注法;而对于扁平骨、手足短管状骨或脊柱的巨细胞瘤,视其周围组织的情况,应否将肿瘤完全暴露,一般采用接触法冷冻,即用冷冻探杆顶端直接接触肿瘤残腔表面进行冷冻,植骨与固定与否应以病灶部位决定。

  3.2 冷冻手术的机制

  多数学者认为,冷冻导致生物细胞死亡是冷冻生物学多种因素综合作用的结果。低温使细胞内及组织结冰,冰晶形成,引起细胞脱水,渗透压及酸碱度改变,电解质紊乱,细胞类脂蛋白复合体变性;冷冻又使毛细血管栓塞或血流郁滞,细胞因缺氧而崩解,均可导致细胞死亡。有文献报道冷冻治疗所造成的骨腔壁骨坏死的深度可达2cm。一般认为,肿瘤细胞比正常细胞对冷冻更敏感。冷冻还产生自身免疫反应。病变复发再手术的6例,术中在肿瘤残腔骨壁上取标本多处病检,可见肿瘤组织呈凝固坏死,其间有免疫活性细胞浸润。

  3.3 冷冻技术

  冷冻的目的在于使受冻的病变细胞获得最大限度的坏死,而又不致于引起附近组织的损伤及关节功能障碍。因此,要求提供最适冷冻条件;选择最佳致冷剂;采用最有效的冷冻方法。最适冷冻条件,包括冷冻程度、冻融速度、冻融时间和次数,冷冻范围及病灶的血液供应情况等,一般说来最主要的是降温快、复温慢,对细胞有巨大的破坏作用。致冷剂有液氮(-196°C、笑气(-89°C)、干冰(-78°C)及氟利昂(-70°)。因液氮具有降温低,安全及来源广的优点,故临床应用最广泛。冷冻方法有接触法、喷射法、灌注法、侵入法及剌入法等。本组均为长管状骨巨细胞瘤,采用最好的液氮灌注法,收到较好疗效。

  3.4 冷冻手术的评价

  冷冻手术的优点,如止血、镇痛、操作简便、术后功能恢复好,细胞破坏彻底及生物(免疫)效应等。缺点有皮肤坏死、感染、血肿、迟发骨折和神经麻痹等。我们认为只要术前准备充分,严格技术操作,缺点是完全可以避免的。本组除1例神经短期麻痹外,余无感染、恶变、骨折、皮肤坏死等并发症。

 

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